指導医に役立つ教育理論

2015.08.21カテゴリ:家庭医まなログ
指導医に役立つ教育理論
少し医学教育について考える機会があったところに、教育理論を目にするチャンスがあったため一読。
感想としては・・・

  • 「良き医師」の育成は医師の役割のひとつであることは間違いないので、いずれ医学生、初期研修医などを教育でまた受け入れたい。
  • ひとまずは定期的に行っている後期研修医のカンファで自分の指導を意識的に振り返ってみる。
  • 学習自体が協同的なものなので、いかにそのような場を自分の周りに作っていくかが開業後の課題。
  • 中堅になってなお、やはり必要なロールモデル。自分はどんな人をロールモデルにしているのか?
    の4点

教育者の12の役割

Hardenらが提示

  • ロールモデル(role model)
    • 現場でのロールモデル(on the-job role model)
    • 教育者としてのロールモデル(Teaching role model)
  • 情報提供者(information provider)
    • 講義者(Lecturer)
    • 臨床指導医(Clinical or practical teacher)
  • 教育資源作成者(Resource developer)
    • 資料作成者(Resource material creator)
    • シラバス・手帳作成者(Study guide producer)
  • カリキュラム責任者(Curriculum organizer)
    • 学習コース責任者(Course organizer)
    • カリキュラム立案者(Curricurum planner)
  • 評価者(Assessor)
    • カリキュラム評価者(Curriculum evaluater)
  • 評価者(Student assessor)
  • 12も役割があると。元文献を読まないといまいちしっくりこないが、覚え書きに。

Knowlesの成人学習理論

成人である学習者は,

  • 独立心が強く,自己のペースで学習することを好む
  • 既に幾多の経験があり,それが学習の糧となる
  • 実際に役立つ学習に価値をおく
  • 差し迫る問題を解決するための学習を好む
  • 強制ではなく自らの学習意欲に駆られて学ぶ

TARGETモデル

  • Task 学習者のタスクの意義を明確化
  • Autonomy 学習者の志向を尊重
  • Recognition 学習者として認識
  • Grouping 学習者同士の交流を促す
  • Evaluation 学習者の評価・報告の機会を設ける
  • Time 時間や期間の決定にも学習者を参加させる

経験的学習モデル

  • 具体的経験(Experience)→省察(Reflection)→概念化(Theory)→計画(Plan)
  • 家庭医にとってはあまりにも有名なサイクル。

熟達化理論

  • エキスパートになるには「よく考えられた練習(deliberate practice)」を積むこと
    • その人の技術を向上させるために最適な難易度に設定されている
    • 練習の結果に対して,フィードバックがある
    • 自分で,結果の良し悪しを評価している
    • 本人がやる気を出して練習している
    • 継続的に練習している
    • 課題の楽しさを教えてくれるコーチがいる
    • 練習に専念できるよう環境などへの支援がある

正統的周辺参加

  • 初学者が学びを進めるときには、組織のコアに自分が目指すべきロールモデルや仕事が存在し、周辺にはコアを目指す様々なレベルの他者や仕事が存在する。
  • 良きロールモデルを持つことはどんな教育方法にも勝るこの上ない教育資源になる。

反省的実践家(Reflective practitioner)

  • Schonによる(oはウムラウトあり)
  • 「技術的合理性」に基づき行動する「技術的熟達者」から「行為の中の省察(reflection in action)」に基づき行動する「反省的実践家」へ
  • 何が起こったのか、その後の振り返り「行為の後の省察(reflection on action)」

【参考文献】

  • 内科指導医に役立つ教育理論
    • https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/100/7/100_1987/_pdf
  • Harden R M and Crosby J R(2000).AMEE Education Guide No 20:The good teacher is more than a lecturer―the twelve roles of the teacher. Medical Teacher 22(4):334-347.

尿酸が高い方の治療

2015.08.19カテゴリ:家庭医まなログ
尿酸が高い方の治療
若い方で痛風を心配されている方があり、少し復習してみました。

高尿酸血症(血液検査で尿酸が高い方)だが、痛風の発作を起こしていないかた
高尿酸血症に対しての薬物療法に疑問あり。
むしろ高血圧症、肥満、脂質異常症などのリスクがあればそちらの治療を優先
本当に痛風の発作か?
関節・結節の穿刺による尿酸ナトリウム結晶を確認することはプライマリ・ケアセッティングではほぼない。
以下の文献のスコア化で8点以上が私のセッティングでは必要な人に治療をして、過剰な診断をせず、よい塩梅になるのではないか。
性別が男性:2.0
自己申告による関節炎発作歴あり:2.0
24時間以内に症状が最も悪化した:0.5
関節部の発赤あり:1.0
第一中足指節関節に症状あり:2.5
高血圧または心血管疾患あり:1.5
血清尿酸値が5.88mg/dL以上:3.5
【参考文献】
Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C, Janssen M,A Diagnostic Rule for Acute Gouty Arthritis in Primary Care Without Joint Fluid Analysis
Arch Intern Med. 2010;170(13):1120-1126.

診断について

2015.08.08カテゴリ:家庭医まなログ
診断について
前日は医師会の急病センターの当番だったこともあり、眠かったのですが、学生さんと混じり診断についての勉強会に参加してきました。

講師は「診断戦略」著者の志水太郎先生。お会いするのも初めてでしたが、アットホームな勉強会で学生さんと一緒に勉強して来ました。

家庭医・総合診療医の重要な仕事の一つとして、診断をつけることがありますが(それ以降が難しいことも多々ありますし、診断がついても治療方がないものもあります。ここではそれら話題は割愛します)、直感的な診断と、網羅的な鑑別診断リストの併用して、漏れがないようにしようという話題だけでなく、来院した患者さんの主訴だけでなく真の受診動機に迫ることや、患者さんが気にかけていること(concern)も気をつけるように話されていたことが印象的でした。

総合内科のカンファレンスでは前者に偏りがちで、家庭医のみのカンファレンスでは後者に偏りがちという感想を持っていて、ひとりの家庭医・総合診療医としても前者の勉強を改めて意識することと、指導医という立場としても自分のカンファレンスの進め方に気づきがありました。

参加できたのはわずかな時間でしたが、学ぶことは楽しいと感じられる、そんな数時間でした。

プライマリ・ケアでみるうつ病

2015.08.06カテゴリ:家庭医まなログ
プライマリ・ケアでみるうつ病
自分が担当した箇所もあったため出版社からGノート2015年8月号を送っていただきましたので、うつ病のお勉強を。うつ病の初診の患者さんが、精神科ではなくて内科系を受診することを考えるとやりがいのある仕事でもあります。

今の課題は地域で気さくに治療方針を相談できる精神科専門医の先生と出会うことです。精神科専門医としては身体面は総合診療医に相談したいこともあるでしょうし、総合診療医としても中等症以上の患者さんはお願いしたいと考えています。地域のうつ病の治療について、精神科専門医と総合診療医(家庭医)は相互に補完し合えるのではと考えています。

パーキンソン病のお勉強①

2015.08.04カテゴリ:家庭医まなログ
パーキンソン病のお勉強①
ずいぶん更新が途絶えてしまいましたので、家庭医として学んだ記録を残していきたいと思います。

最近訪問診療、外来などでパーキンソン病、パーキンソン症候群を呈する方がありましたので、復習を兼ねて。

1.パーキンソン病とは

ロンドンのDr、James Parkinsonが1817にエッセーに症状の特徴を記載
フランスの神経学者Jean Martin Charcotが本症をパーキンソン病と呼ぶことを提唱。Charcotの弟子にはPierre Marie、Babinski,Gilles de la Tourette, Sigmund Freudあり。医学を学んだ人なら聞いたことがある方ばかり。
1919年にフランスのTretiakoffが黒質緻密層の神経細胞脱落がパーキンソン病の責任病巣であることを記載
1960年にHornykiewiczらが線条体ドパミンの著明な低下であることを記載。
2.パーキンソン病の症候

初発症状の約50%が振戦、約30%が下肢の歩行障害、約20%が手の動作緩慢。まれに前傾姿勢や小声も。
初診時は便秘、嗅覚低下、入眠障害、中途覚醒、レム睡眠行動異常、夜間の頻尿聞くべし
パーキンソン病の振戦は手の前方挙上など姿勢をとると平均10秒程度の潜時あり。本態性振戦では潜時なし。本態性振戦/パーキンソニズムというグループは潜時が6秒程度と短いが、年余を経てパーキンソン症状がでてくるものもある。
固縮と痙縮。ともに筋伸張反射亢進だが、固縮は一様の抵抗。痙縮は最初に強い抵抗だが途中から抵抗抜ける(折りたたみナイフ現象)
固縮は手首の伸展・屈曲で診よう。肘ではリラックスできなくて固縮と見誤る。下肢なら足首で。
様々な動作緩慢症状。瞬きが少なくなる、仮面様顔貌、流涎、小書症など。指タップ運動と回内回外運動で診よ。
つぎ足歩行はⅢ度までならおおむね可能。二次性パーキンソニズムで障害出やすい。
2つの異なる動作の遂行障害あり。
姿勢反射障害:後方突進減少はⅢ度以上。
すくみ足:家庭における転倒のもっとも大きな原因。wearing offのオフ時に出現しやすい(80%)薬で関係ない場合(20%)は床に黒いテープを貼るなど。
腰折れ、ピサ症候群、首下がり:ドパミンアゴニスト使用中に現れたら減量・中止して改善するか検討。首下がりはパーキンソン病より多系統萎縮症に多い。
Striatal hand , striatal foot 目で覚える。
Hoehn and Yahrは下肢の重症度を中心にまとめたもの。ADLを表しやすいか。
UPDRSは症候をできるだけ客観的に記載しようとしたもの。薬剤使用前後や初診時からの比較など。
参考文献:パーキンソン病の診かた、治療の進めかた